'기능 보존 위절제술' 조기 위암에 도움…'시술 vs 수술' 판단 중요

(서울=연합뉴스) 권인규 강남세브란스병원 위장관외과 교수, 김길원 기자 = #. 김모(58)씨는 회사 건강검진으로 시행한 내시경에서 위암이 발견됐다. 평소 아무런 증상이 없던 터여서 충격이 컸지만, 다행히 조기 위암으로 판명돼 내시경으로 암 부위를 절제하는 '내시경점막하박리술'(ESD)을 받기로 했다. 하지만 내시경 시술 중에 문제가 생겼다. 점막 속으로 파고든 암이 잘 분리되지 않아 내시경으로는 절제가 무리라고 판단된 것이다. 결국 소화기내과에서 외과로 옮겨진 김씨는 복강경 수술로 위의 아랫부분(원위부)을 절제했다. 김씨는 합병증 없이 입원 일주일 만에 퇴원해 경과를 관찰 중이다.

위암 치료를 위해 위를 절제하면 절제 부위에 따라 위의 기능이 떨어지거나 아예 기능을 못 할 수 있다. 그래서 치료 후 삶의 질을 높이기 위해 조기 위암의 경우 최근에는 내시경점막하박리술이 많이 시행되고 있다.

그러나 조기 위암이라고 해서 모든 환자가 내시경 시술을 받을 수 있는 건 아니다. 김씨의 사례가 이에 해당한다. 이때는 외과에서 위를 절제하는 수술이 필요한데, 이런 경우 많은 환자가 위를 잘라내면 식사도 제대로 못 하고 어떻게 살아가느냐는 질문을 하곤 한다.

사실 이런 걱정은 나름의 이유가 있다. 위암 환자 중 20∼25% 정도는 위를 완전히 절제하는 수술을 받는데, 장기적으로 비타민 B12 결핍과 빈혈 등의 부작용이 나타나기 때문이다.

하지만 중요한 것은 적절히 관리만 해준다면 음식 섭취나 영양에 큰 문제 없이 일상생활을 영위할 수 있다는 점이다.

국가암관리사업본부 통계를 보면 위암은 여전히 한국인 1위의 암이다. 2015년 기준으로 전체 암 발생의 17.2%(2만9천여명)를 차지했다.

그나마 다행스러운 건 1990년대만 해도 5년 생존율이 50%가 채 안 됐던 위암이 지금은 70% 이상으로 크게 높아진 점이다. 특히 전체 위암 중 3분의 2를 차지하는 1기 위암의 생존율은 90%가 넘는다. 위암 치료법의 발전과 함께 조기 발견의 증가가 생존율을 높인 것이다.

이렇게 위암을 완치한 사람이 점차 늘어나면서 이제는 생존을 넘어 수술 후 삶의 질에 대한 관심도 커지고 있다.

위암 수술은 크게 위 절제, 림프절 절제, 문합(위를 잘라내고 위, 식도 또는 소장을 연결하는 과정)의 세 단계로 나눌 수 있다.

위 절제는 병변의 위치가 가장 중요하다. 일반적으로 병변이 위의 하부에 위치하면 부분절제술을 시행하는 반면, 상부에 위치하면 위를 모두 잘라내는 전절제술을 시행한다. 당연한 얘기지만 위를 일부만 보존하면 완전히 절제했을 때보다 합병증도 적고, 영양학적으로도 우월하다.

병변이 위의 상부에 있는 경우에는 상부만 절제하는 근위부위절제술을 시행하기도 한다. 병변이 위의 중간에 있으면 중간 부분만 절제하고 유문(십이지장과의 경계에 있는 출구)을 보존하는 위절제술을 시행할 수도 있다.

단, 이런 '기능 보존 위절제술'은 조기 위암에 한해 선택적으로 시행할 수 있다. 근위부위절제술과 유문보존위절제술은 표준 위 절제법 중 하나로 자리 잡았으나 종양학적 안전성이나 영양학, 기능적 우월성에 대해서는 아직 근거가 부족한 편이다. 현재 근거 마련을 위한 임상연구가 진행 중이다.

수술의 성공을 좌우하는 것은 림프절 절제다.

위암 수술을 많이 하는 우리나라는 1기 위암 생존율이 90%를 넘지만, 위암 수술 경험이 적고 림프절 절제를 충분히 하지 않는 미국은 1기라고 하더라도 5년 생존율이 70%에도 못 미친다. 1기뿐만 아니라 모든 병기에서 우리나라가 미국보다 훨씬 좋은 수술 성적을 보인다는 점은 수술의 중요성, 특히 림프절 절제의 중요성을 말해주는 대목이다.

위암의 수술법은 개복, 복강경, 로봇수술로 나눌 수 있다.

복강경 수술은 1990년대에 강남세브란스병원이 국내 최초로 시행한 이후 위암뿐만 아니라 많은 분야에서 보편화했다. 복강경이나 로봇수술은 상처 부위를 최소화하기 때문에 환자의 회복에 유리하지만 그렇다고 모든 경우에 적용할 수 있는 것은 아니다. 보통은 병의 진행 정도에 따라 가장 적합한 방법을 결정한다.

복강경 수술 도입 초기에는 위와 림프절 절제까지는 복강경으로 시행하고 마지막 장을 연결해주는 과정은 배를 열고 체외에서 시행했다. 완전한 복강경 수술이 아니라 복강경 보조 위절제술이라 할 수 있었다. 하지만 새로운 복강경 수술방식의 개발과 함께 수술 경험이 쌓이면서 최근에는 장 문합 등 수술의 전 과정이 복강경을 통해 이뤄지는 게 일반적이다.

복강경 수술은 통증이 적고 회복이 빠르다는 장점이 있다. 수술 중 출혈도 적을 뿐만 아니라 장 유착이나 상처 감염 등의 합병증도 적게 보고된다. 1기 위암에서는 복강경 수술이 표준 수술법으로 거의 자리를 잡았고, 진행성 위암 또는 다수의 림프절 전이가 의심되는 환자도 복강경 수술이 활발히 시도되고 있다.

하지만 진행성 위암에 대한 복강경 수술의 효과는 현재 진행 중인 임상연구를 더 지켜봐야 한다. 개복수술보다 합병증이 더 많지는 않은지, 적절한 림프절 절제가 시행되는지, 재발률과 생존율은 높은지 등에 대한 연구 결과를 기다려 볼 필요가 있다.

로봇수술은 안정적인 시야, 관절, 미세한 떨림의 보정 등 다양한 장점이 있어 복강경 수술보다 더 정교한 수술이 가능하다. 근적외선 형광영상 촬영을 통해 림프절을 확인하면서 수술이 가능하기 때문에 더 완전한 림프절 절제는 물론 정상조직의 손상을 최소화할 수 있는 게 가장 큰 장점이다.

다만 위암 로봇수술은 전립선이나 자궁 등과 같이 한정된 공간에서 수술하는 게 아니라 상복부의 넓은 공간을 옮겨가면서 수술해야 하므로 의사에게 많은 경험이 필요하다. 또 로봇수술은 아직 건강보험이 적용되지 않기 때문에 비용이 부담될 수 있다. 비용 문제가 해결돼 로봇수술이 활성화되고 의사의 경험이 쌓이면 로봇수술의 장점이 더 부각될 수 있을 전망이다.

조기 위암의 비율이 높아지면서 수술이 아닌 내시경 시술만으로 암을 완치하는 경우도 많다. 그러나 내시경으로 불완전한 절제가 예상되는 상황에서 무리하게 내시경 시술을 받거나, 반대로 내시경으로 치료할 수 있는데도 수술을 받게 되는 경우는 피해야 한다. 그러려면 시술과 수술에 대해 넓은 시야가 필요하다. 또 내과와 외과의 협조도 잘 이뤄져야 한다.

최근의 위암 치료는 완치를 넘어 최소 침습과 최대한 위 기능을 보존하는 방향으로 치료 후 삶의 질까지 고려하고 있다.

물론 가장 기본적인 전제는 조기 발견이다. 빨리 발견하면 삶의 질을 고려한 최선의 치료법을 선택할 수 있지만 진행된 위암은 생존을 위해 위 기능을 포기하거나 치료 과정이 힘들어질 수 있다.

우리나라는 40대부터 2년에 한 번 위내시경 검사를 권장한다. 하지만 가족력이 있거나 만성 위축성 위염, 장상피화생 등의 고위험군은 1년에 한 번은 검진하는 게 바람직하다.

◇ 권인규 교수는 연세의대를 졸업하고 일본 암연구재단의 아리아케 암연구병원에서 연수했다. 강남세브란스병원 위장관외과 교수로 재직하면서 위암 수술과 위장관기질종양, 위식도역류질환, 고도비만 치료를 맡고 있다. 대외적으로는 대한외과학회, 대한위암학회, 국제위암학회, 대한내시경복강경외과학회에서 활동 중이다.

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